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Crise de confiance et crise de vocation - une lecture sociologique de la crise hospitalière

Mise en ligne par Webmaster le 27 octobre 2009
Categorie: Communiqués

Crise de confiance et crise de vocation 

Une lecture sociologique de la crise hospitalière

 

Frédéric Pierru CNRS-IRISSO-Paris IX Dauphine

 

 

            Le titre de ce colloque « CHU, crise de vocation ou crise de confiance ? » ne peut qu’inspirer le sociologue. En effet, la vocation et la confiance constituent deux piliers essentiels du professionnalisme, modalité de coordination des activités économiques, alternative au marché[1] et à la bureaucratie[2]. Ce sont ces deux valeurs qui ont justifié, au moins jusqu’à une période récente, les attributs de la profession médicale : autonomie, collégialité/autorégulation et monopole (des soins). Les débats autour de la loi HPST, notamment dans son volet « gouvernance », ont justement porté sur l’avenir du professionnalisme médical dans des organisations appelées à devenir plus hiérarchiques, plus intégrées et (parce que) soumises à des pressions concurrentielles de plus en plus fortes. Ces deux notions de vocation et de confiance, notions éminemment « symboliques », sont donc une voie d’entrée très pertinente, me semble-t-il, pour aller au cœur des enjeux de la réforme actuelle.

 

Commençons donc par la notion, délicieusement surannée, de vocation.

A l’heure des débats sur l’hôpital entreprise, on ne peut qu’être frappé par l’actualité des propos du célèbre sociologue allemand Max Weber qui raillait, en 1919, déjà, l’idée répandue selon laquelle « la science serait devenue une opération de calcul qui se fabriquerait dans les laboratoires et les bureaux de statistique avec le seul secours du froid entendement et non avec toute « l’âme », un peu comme le travail dans une usine »[3]. Le grand savant est, en effet, pour Weber, celui qui se consacrerait totalement à la cause de sa science, s’engagerait complètement dans son activité et se distinguerait par ses intuitions par-delà les inévitables aspects routiniers de l’activité scientifique quotidienne. Les savants, et par extrapolation les « professionnels », se distingueraient des acteurs économiques par leur « désintéressement » et leur contribution au « bien collectif » tandis qu’ils se sépareraient des fonctionnaires en ce qu’ils chercheraient avant tout à casser les routines de pensée et d’action. La vocation est l’une des raisons pour lesquelles les professionnels manifestent de fortes dispositions à l’engagement dans l’espace public pour défendre des causes, la leur bien sûr, mais aussi des causes plus générales et ambitieuses. Le mouvement de défense de l’hôpital public l’a, une nouvelle fois, démontré. Ces dispositions morales et mentales ne sont, bien sûr, pas spontanées : elles sont intériorisées tout au long d’un processus d’apprentissage et de socialisation, dont les lieux principaux sont les hôpitaux et les facultés de médecine, les CHU en France. Dans tous les cas, le terme de vocation renvoie à un idéal moral qui différencie fortement le professionnel du fonctionnaire et du businessman. Alors que le fonctionnaire met un point d’honneur à appliquer « sans haine ni passion » des règles générales et impersonnelles, le « businessman » s’efforce de maximiser son intérêt individuel dans un univers concurrentiel.

 

La notion de confiance ensuite.

Toute relation de confiance est inscrite dans une relation de délégation[4]. Un représenté s’en remet à un représentant, comme le malade s’en remet au médecin et, plus généralement, comme la société s’en remet à la médecine pour les problèmes de santé ; de fait, le représentant (le médecin) acquiert un pouvoir discrétionnaire sur le représenté (le malade). Les premiers économistes de la santé, tel Kenneth Arrow, accordaient un rôle capital à la confiance dans le secteur médical, où règnent une forte incertitude et de grandes « asymétries d’information » : « la confiance a, écrit-il, au moins une valeur pragmatique très importante. La confiance est un important lubrifiant du système social. Elle est extrêmement efficace : cela évite beaucoup de complications que de pouvoir raisonnablement faire confiance à la parole d’autrui. » Pour ces pionniers de l’économie de la santé, le marché ne peut fonctionner dans le monde médical puisque ce dernier suppose, notamment, pour fonctionner l’égal partage du savoir. Or ce n’est à l’évidence pas le cas puisque le savoir profane sur la médecine, si grand soit-il, sera toujours incomplet et laissera toujours une importante marge de manœuvre au professionnel. Dès lors que tout savoir est incomplet, il faut introduire quelque chose de plus qui permet d’opérer le saut dans l’inconnu qu’est la remise de soi à l’expert. Cette autre chose, c’est la croyance. La confiance, alliage de savoirs et de croyances, est une entité qui permet de neutraliser l’incertitude et de modérer la recherche de l’intérêt égoïste.

En matière médicale, cette croyance a longtemps été la croyance en la science.

C’est un point capital : la médecine a construit sa légitimité, à l’égard des patients et de l’Etat, en identifiant le raisonnement médical au raisonnement scientifique, c’est-à-dire à l’application d’un savoir général et abstrait à des cas concrets et particuliers. C’est cette croyance qui a été remise en cause au cours des vingt-cinq dernières années. Je vais y revenir. Pour l’heure, dans l’hôpital triomphant de l’après 1958, symbolisé par la modernité biomédicale du CHU, la confiance placée par le corps social dans la médecine s’incarne dans l’organisation hospitalière traditionnelle, aujourd’hui si décriée, où coexistent assez pacifiquement deux lignes hiérarchiques, administrative et médicale, bien distinctes et où les professionnels disposent d’une grande autonomie dans leur activité quotidienne au sein de services de plus en plus spécialisés. L’Etat joue alors le rôle de caution ultime du professionnalisme, dont il respecte à la lettre les valeurs « aristocratiques »[5]. A la légitimité scientifique s’ajoute donc la légitimité étatique pour faire de la médecine une sorte d’enclave, de « niche » dans une économie en pleine modernisation, de plus en plus dominée par les grandes organisations bureaucratiques « tayloriennes », qu’elles soient publiques ou privées. 

 

Or, la « dominance professionnelle » a ses pathologies, ses excès, ses carences qui vont apparaître de façon de plus en plus nette à compter des années 1970 : sur-utilisation des services médicaux, coûts élevés, balkanisation liée à l’hyper-spécialisation, tendance deshumanisante de la biomédecine, etc. Au même moment, les institutions traditionnelles sont de plus en plus contestées socialement, culturellement, politiquement ; parmi elles, la médecine et la science. Les deux piliers de la confiance, le savoir et la croyance, sont fragilisés. En effet, de nouveaux savoirs concurrents de la médecine, économiques[6], épidémiologiques, gestionnaires, sociologiques se font fort de démontrer que le caractère scientifique de la médecine est une illusion : les variations de pratiques, de coûts, de résultats attestent de la part contingente sinon arbitraire de la pratique médicale. Pire : les hautes valeurs morales publiquement revendiquées par les médecins ne seraient que des écrans de fumée destinés à dissimuler les petits intérêts matériels et les arrangements quotidiens avec l’éthique et la déontologie professionnelles. Du point de vue de ces nouveaux regards critiques sur la médecine, si les professionnels disent vivre pour la médecine, selon le modèle de la vocation, ils vivent aussi et surtout d’elle, relation à l’argent qu’ils « avouent » moins spontanément.

 

Pour ces savoirs critiques, se réclamant parfois d’idéaux « démocratiques », les valeurs aristocratiques des médecins font figure de punching balls. Les attributs professionnels traditionnels, jadis encensés, sont disqualifiés comme autant de privilèges exorbitants d’un « corporatisme » médical qui exploiterait indûment, aux frais d’une collectivité qui solvabilise la demande de soins, des rentes à l’abri de l’autonomie et du monopole. La confiance laisse alors place à la méfiance, laquelle cherche à s’équiper en outils d’information et de rationalisation. Lorsque la croyance s’effrite, une quête acharnée de connaissances s’amorce, afin d’instiller toujours plus de « transparence » qui, poussée à l’extrême, peut devenir, aux yeux des professionnels,  une forme de « tyrannie ». Il n’est plus question, pour l’Etat et les patients/assurés, de croire inconditionnellement le corps médical ; la confiance se sécularise, s’économicise pour devenir une confiance-calcul, conditionnelle et conditionnée par des contrôles et des évaluations. Toute variation, statistiquement objectivée, devient suspecte dès lors que la prétention scientifique de la médecine est prise au mot. Ainsi, les avancées des connaissances sur les ressorts de la pratique médicale fragilisent toujours plus la confiance, ce qui justifie, en retour, l’investissement dans de nouveaux savoirs « désenchanteurs ».

Surtout, une fois la confiance publique et du public partiellement retirée, leur statut d’exception critiqué, il n’y a plus aucune raison de ne pas soumettre les médecins aux projets rationalisateurs du marché et de la bureaucratie. On a l’habitude d’opposer le marché/la concurrence et l’Etat/bureaucratie. Il me semble que cette opposition fait obstacle à la bonne intelligence des actuelles réformes des systèmes de santé. En effet, loin de s’opposer, ces deux formes de coordination des activités économiques s’épaulent l’une l’autre pour instiller plus d’organisation, plus de régularité, plus de prévisibilité, plus d’économicité dans la pratique de la médecine. Les pressions concurrentielles doivent déstabiliser l’organisation professionnelle traditionnelle pour lui substituer, au moins partiellement, des formes de coordination des activités plus intégrées, plus hiérarchiques, plus formalisées. L’organisation hospitalière traditionnelle, faite de décisions décentralisées et autonomes, de modalités relativement informelles et souples de coordination des acteurs, est désormais décriée comme le repoussoir de la « désorganisation ».

En fait, la notion d’« hôpital-entreprise » est comme Janus : elle prend aussi bien le visage de l’entreprise guidée par la main invisible du marché que celui de l’usine, intégrée, dirigée par la main visible (et ferme) de managers soucieux d’optimiser et de contrôler l’activité des opérationnels. Dans les deux cas, l’hôpital-entreprise interpelle les valeurs et l’organisation du professionnalisme traditionnel. Partant, les innovations gestionnaires (T2A, pôles, projet, contrats, etc.) ont, selon moi, trois ambitions qui expliquent les crispations dont elles font parfois l’objet de la part du corps médical :

 

1.      Elles promeuvent des logiques intégratrices et centripètes là où la clinique tendrait à aller vers toujours plus de différenciation, de spécialisation, bref à alimenter des dynamiques centrifuges ;

2.      Elles tentent d’hybrider des logiques et des territoires jusqu’alors bien distincts, en une forme sociale inédite, de nature médico-gestionnaire, incarnée par exemple par les pôles, véritables interfaces entre logiques soignante et économique ; cette position intermédiaire qu’occupent ces innovations gestionnaires pose la question de leur légitimité, forcément incertaine et dans tous les cas à construire ;

3.      Elles s’efforcent de « cadrer » l’autonomie professionnelle, en particulier par un système complexe d’incitations, économiques surtout, qui visent à orienter la pratique médicale vers plus d’économicité.

 

Bien entendu, ces outils de planification, de financement et de gestion ne sont en eux-mêmes et par eux-mêmes ni bénéfiques, ni maléfiques. Tout dépend de leur mise en œuvre.

Or celle-ci dépend, à son tour, de l’équilibre (ou du non-équilibre) des relations entre les mondes de l’hôpital que sont le monde soignant, le monde gestionnaire, le monde des tutelles, auxquels on doit ajouter le monde des patients. Ces mondes sont confrontés à la nécessité (et la difficulté) de se décloisonner pour des raisons qui tiennent tout autant à la maîtrise des coûts, qu’aux impératifs de raccourcissement des délais de prise en charge ou, encore plus essentiellement, aux exigences de continuité, de coordination, de sécurité et de qualité des soins. Mais comme l’a bien montré le sociologue François Dupuy, cette dynamique de décloisonnement n’est pas un long fleuve tranquille pour celles et ceux qui y sont confrontés[7]. L’hôpital ne pouvant désormais plus fonctionner en silos étanches, le décloisonnement brouille les juridictions et les identités professionnelles, déstabilise les routines de travail, oblige à la coopération, et, finalement, multiplie les situations inconfortables et stressantes, en particulier pour l’encadrement. Travailler de façon plus transversale et coopérative emporte une forme de « déprotection organisationnelle » du travail et, partant, un sentiment d’insécurité accrue, parfois de réelles souffrances au travail. Les sensibilités sont alors aiguisées. Toute manœuvre brusque de l’un de ces mondes peut mettre le feu aux poudres.

 

            Les excès et carences de l’organisation hospitalière traditionnelle ont fait naître un pouvoir gestionnaire qui semble tenté, récemment, par la radicalisation. Des outils qui, comme le PMSI/T2A, ou plus récemment les pôles, avaient donné lieu à des usages prudents, négociés, dans lesquels les professionnels s’étaient investis, non sans réticence parfois, mais investis quand même, sont désormais mis au service (détournés par ?) d’une puissante dynamique de verticalisation du système de santé[8]. L’impatience éprouvée face aux lenteurs inévitables des restructurations hospitalières, la nécessité de maîtriser les déficits publics, la gestion des pénuries locales de praticiens conduisent les tutelles, qui rassemblent leurs forces, à rompre le fragile équilibre des mondes de l’hôpital. De manière inattendue, les pratiques managériales de la corporate governance, qui concentre les pouvoirs en haut et multiplie les contrôles en bas[9] se combinent avec la tradition jacobine française, prolongée par la très centralisatrice et autoritaire Revue générale des politiques publiques[10]. Les contre-pouvoirs, professionnels notamment, sont confrontés à leur marginalisation, perçus qu’ils sont comme des « facteurs de blocage » ou des « résistances au changement ». Dès lors, les innovations organisationnelles et gestionnaires semblent devoir être prises dans une guerre des professionnalismes, longtemps larvée mais qui s’est déclarée ouvertement à l’occasion du vote de la loi HPST ; car être « professionnel » ne signifie pas toujours la même chose pour le gestionnaire ou le médecin[11].

 

En effet, là où le premier demande au second de s’identifier à la logique et à la stratégie de l’organisation, de prendre sa part dans la gestion de la pénurie, d’accepter des formes de reddition de compte dans son activité quotidienne, le second lui rétorque qu’il s’identifie d’abord à sa profession et à sa spécialité, qu’il lui revient déontologiquement de soigner tous les patients sans distinction et qu’il ne saurait renoncer à son autonomie, condition sine qua non de la qualité des soins.

 

Tout se passe comme si les critiques adressées, ces vingt-cinq dernières années, au modèle professionnel traditionnel, non sans fondement parfois, avaient préparé le terrain à un utilitarisme, étroit mais généralisé, qui tend à ignorer la diversité des mobiles engagés dans l’activité médicale quotidienne. Tout ne serait plus qu’affaire d’intérêts, d’incitations, de primes, d’indicateurs de « performance »[12]. Or si une rationalité économique est indéniablement à l’œuvre dans la médecine, est-il raisonnable de la réduire à cette seule dimension ? La vocation, l’engagement, le dévouement, le sentiment de justice, la fierté du « travail bien fait » ne seraient-ils que de vains mots, voire de pieux mensonges ? Dans le même temps, les notions de contrat, de projet, de responsabilisation, d’autonomie semblent vidées de leur contenu par la « concentralisation » au niveau régional. La méfiance est à son paroxysme et grippe les complexes rouages de la recomposition du monde hospitalier. Le véritable défi est donc de restaurer la confiance, sans laquelle aucune réforme, si nécessaire soit-elle, n’est viable. Très modestement, nous aimerions, pour finir, proposer quelques pistes de réflexion dans ce travail politique de longue haleine et périlleux.

           

Nous l’avons dit, la clinique s’est identifiée à la science, alors parée de toutes les vertus, pour fonder sa légitimité et bénéficier de la confiance des patients et des pouvoirs publics. Les CHU ont incarné la modernité biomédicale. C’est cette identification à la science qui a été prise en défaut par les savoirs concurrents de la médecine : l’intuition, l’arbitraire, les croyances et, surtout, l’intérêt économique doivent être intégrés dans l’analyse pour expliquer l’hétérogénéité des pratiques médicales. Toutefois, on peut se demander si ce paradigme scientiste n’a pas généré un malentendu en niant les spécificités de l’activité professionnelle, préparant, ainsi, le terrain à la rationalisation par les efforts conjoints de la concurrence et de la hiérarchie.

 

Mon collègue du CNRS Florent Champy, spécialiste de sociologie des professions, s’est, justement, efforcé récemment de restituer la spécificité de la connaissance professionnelle par rapport à la connaissance scientifique[13]. La connaissance professionnelle, loin d’être assimilable à l’application mécanique de savoirs abstraits et scientifiques, est d’abord une forme particulière de connaissance, conjecturelle et délibérative. Parce que les professionnels travaillent sur des cas singuliers et des situations éminemment complexes, ils sont confrontés à des incertitudes majeures. Le travail professionnel est conjecturel parce qu’il porte sur une réalité qui échappe inévitablement à toute maîtrise systématique. Dès lors que la solution n’est pas automatique, la délibération plus ou moins longue du professionnel est incontournable. Remettre le travail professionnel sur ses pieds amène à prendre conscience qu’il y a quelque chose dans la connaissance et la pratique médicales qui justifie des formes poussées d’autonomie de réflexion. La transition épidémiologique devrait favoriser la prise de distance avec le paradigme scientiste et aider à repenser les spécificités de la pratique médicale. Surtout, on aperçoit immédiatement que les menaces actuelles qui pèsent sur l’autonomie médicale, paradoxalement au nom de l’efficience, peuvent aboutir à dégrader la qualité des soins. La bureaucratisation des contextes de travail et l’intensification des rythmes d’activité, entre autres, peuvent nuire à la qualité de la délibération médicale, laquelle requiert du temps et de la souplesse. Là, peut-être, réside la cause principale du dialogue de sourds entre pouvoirs publics et médecins.

 

Néanmoins, dire cela ne justifie en rien le statu quo. Au contraire, elle oblige le corps médical à rénover le professionnalisme, troisième voie entre la bureaucratie et le marché, pour adapter ses valeurs cardinales aux exigences du temps présent : participation des patients à la décision médicale, coordination des soins, maîtrise des coûts, etc. Mieux reconnaître les spécificités du travail professionnel du côté des pouvoirs publics, s’engager résolument dans la rénovation du modèle professionnel pour les médecins : voilà, me semble-t-il une bonne façon de commencer à restaurer la confiance.

 

            En France, certains spécialistes de gestion et de la politique de santé plaident pour une « entrée en gestion » radicale des hôpitaux, en droite ligne des entreprises et cliniques privées, et en rupture totale avec la tradition administrative française. Je dois dire que cette position me laisse perplexe tant l’accumulation des évaluations, anglo-saxonnes notamment, des résultats concrets du New Public Management aboutissent à des conclusions au mieux mitigées, au pire franchement négatives, y compris dans le secteur de la santé[14]. En matière de « gestion », il n’y pas de panacée, de one best way, universellement applicable et « tout-terrain », contrairement à ce que l’on peut entendre souvent du côté des thuriféraires des expériences étrangères[15]. D’autres spécialistes de gestion, au contraire, ont conscience qu’il n’est pas possible de transférer mécaniquement les techniques de gestion de l’industrie dans le monde médical. Ils plaident, au contraire, en faveur d’une « gestion sur mesure », adaptée aux spécificités de l’activité professionnelle. Le défi est, selon eux, d’apprendre à « gérer la singularité à grande échelle », à concilier dimension industrielle de la médecine moderne et prise en compte de la singularité des patients[16].

Cette louable prudence s’accorde bien avec la nature publique du système de santé. Lorsqu’un système de santé, en effet, est abandonné aux forces concurrentielles du marché, il en résulte des décisions inéquitables socialement mais aussi, et surtout, des décisions loin d’être toujours efficientes. Un comble ! La « rationalité » du marché est souvent dévoyée, comme on a pu le constater récemment en matière financière. Ainsi, aux Etats-Unis, la fièvre des fusions hospitalières et de l’intégration verticale et horizontale des acteurs du système de santé a souvent débouché sur des fiascos financiers retentissants parce qu’elle affectait des managers à la mentalité commerciale, prisonniers du court-termisme des engrenages concurrentiels, souvent coupés des cultures soignantes, et dont les raisons d’agir relevaient moins de la théorie économique que de la science politique et/ou de la psychologie : volonté de puissance (grossir pour ne pas périr), comportement mimétiques, esprits animaux[17] et autres « mythes rationnels ».

 

Un système majoritairement public de santé, à l’inverse, présente trois avantages. Tout d’abord, parce que la bottom line n’y est pas une obsession permanente, il autorise la conciliation des intérêts et des logiques en présence, forcément différentes, parfois antagonistes, dans le cadre des exigences démocratiques. Négocier prend du temps, certes, oblige chacun à en rabattre sur ses prétentions, certes, mais, au final, permet d’enrichir le contenu des décisions publiques et de prévenir les éventuels blocages lors de leur mise en œuvre. L’analyse des politiques publiques a fortement souligné que la démocratie, a fortiori la démocratie locale, située, aboutissait à des décisions bien plus intelligentes collectivement que les grands plans technocratiques ou les stratégies erratiques/mimétiques du marché. Le cadre public permet, autrement dit, une expérimentation prudente et négociée.

En second lieu, un système public de santé permet de prendre le temps de faire les investissements dans les nouveaux rôles et fonctions d’interface et de gestion appelés à se développer dans les années à venir. Les revirements brutaux ne peuvent qu’affaiblir les professionnels qui ont pris le risque de s’investir dans ces fonctions et rôles nouveaux dont la construction de la double légitimité médicale et administrative constitue une périlleuse entreprise. On en revient à la question clé de la confiance : la réforme permanente qui empile, dans l’urgence sans jamais les évaluer, les instruments tout comme la conception de la gestion hospitalière qui insiste exagérément sur la polyvalence, la rotation accélérée et « l’optimisation » des personnels minent les fondements de la confiance (et donc de productivité), à savoir le temps, l’apprentissage et l’interconnaissance[18].

Enfin, et c’est bien là l’essentiel, un système public de santé demeure la meilleure garantie d’un accès équitable aux soins.

 Dans la santé, je le réaffirme ici, il n’y a pas d’alternative à la solidarité, à la confiance… et je rajouterai : à la démocratie.

 

2 Réponses »

1. lisa-marie le 17 décembre, 2009 à 15:30:

   je suis totalement d’accord avec Mr.Pierru, mais nous devons relativiser, ce n’est pas un drame moins d’hopitaux fera faire des économies à l’état ( qui en a forcément besoin dans cette situation de crise) cependant je pense que ces propos sont trop fort il n’est pas d’avis partiel, tout n’est pas aussi grave que l’on le pense, se renseigné c’est primordial
   voila affectuesement Lisa-Marie

2. martine le 15 février, 2010 à 11:51:

   infirmière depuis 40 ans,actuellement en retraite, j’ai vécu,au travers de ma pratique hospitalière beaucoup de changements ,d’évolutions tant dans l’organisation des services que dans le domaine thérapeutique ou les différentes professions de soignants ,beaucoup ont été des évolutions salutaires et incontournables ,malheureusement,a mon sens,la pensée qui pervertit tout système de santé est celle de “rentabilité” ,le patient ne peut être une marchandise et l’hopital un commerce, nous sommes depuis toujours au confluent de l’humanitaire et de l’économique et ce n’est pas en malmenant les soignants ,médecins compris et les patients que cela arrangera les choses par contre réviser entièrement l’équilibre entre cotisants et bénéficiaires peut être une petite idée parmi beaucoup d’autres ,ainsi que la révision de la notion ,elle aussi perverse,de “gratuité” dans certains domaines de santé qui “assiste” les patients sans contrepartie.L’hopital devrait pouvoir rester “hospitalier” et les patients “acteurs”de leur santé.

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