L’AP-HP et l’hôpital public à la croisée des chemins
Mise en ligne par Webmaster le 06 juin 2010
Categorie: Communiqués
La loi HPST se met progressivement en place. Les décrets d’application concernant la gouvernance hospitalière sont parus. La place de la représentation médicale dans les processus de décision est fortement réduite, pour ne pas dire inexistante. Le directeur, dépourvu de toute compétence médicale, est bien le seul maître à bord, mais pleinement soumis à l’autorité du directeur général de l’agence régionale de santé et du pouvoir politique. Nous avions souligné le risque que cette gouvernance sans contre-pouvoir allait faire courir à la bonne marche de l’hôpital public. Déjà, ici ou là, des conflits sérieux opposent direction et médecins. Il y a plus grave encore : le financement de l’hôpital public est soumis à une approche purement comptable et technocratique qui annonce le déclin de notre système hospitalier. La tarification à l’activité, les convergences intra-sectorielle et public-privé, et un objectif national des dépenses d’assurance maladie restrictif avec un financement des missions d’intérêt général (MIG) servant de variable d’ajustement, aboutissent, en particulier pour les grands CHU, à limiter les possibilités du progrès médical, l’accès aux soins et la qualité des soins.
Le cas de l’AP-HP est à cet égard éclairant. Le corps médical, dans un élan inédit, avait proclamé son attachement à une approche médicalisée de la restructuration/modernisation nécessaire, et plus de mille médecins avaient menacé de démissionner de leurs fonctions médico-administratives si cette « restructuration » consistait à supprimer des emplois sans justification médicale. Imperturbable, l’administration et les tutelles préparent un budget avec des suppressions d’emplois. Ces suppressions vont démotiver les équipes soignantes et réduire l’accès aux soins. Les listes d’attentes s’allongent déjà. Pire encore pour l’avenir de l’AP-HP, les données actuelles en matière d’investissement sont catastrophiques.
La réforme en profondeur de l’AP-HP implique un important effort d’investissement pour des locaux et des équipements modernes. Cette refondation suppose une harmonisation avec les universités en évitant de vaines et coûteuses querelles. Le siège de l’AP-HP doit être réduit à des fonctions stratégiques, les décisions déconcentrées selon un principe de subsidiarité, en allégeant le mille feuilles bureaucratique (avec six voire sept niveaux de décisions) qui nous écrase quotidiennement.
On nous objectera la conjoncture économique. Certes, mais il y a d’autres pistes que la rigueur comptable aveugle, parfois efficace à très court terme, souvent très onéreuse à moyen et long termes, pour utiliser au mieux la part de la richesse nationale dévolue à la santé et pour préserver un système de solidarité loué dans le monde entier.
Voici quelques pistes. Le financement des hôpitaux doit mieux adapté à la diversité des pratiques cliniques. Il devrait utiliser l’ensemble des modes de financement, le paiement à l’activité adapté aux actes techniques, le paiement budgétaire adapté à la prise en charge globale des maladies chroniques, le paiement au prix de journée adapté aux soins palliatifs et à la psychiatrie. Les évaluations comparatives des hôpitaux en terme d’efficience doivent se faire en comparant ce qui est comparable, c’est-à-dire des hôpitaux ayant une taille, des missions et des contraintes similaires. La convergence tarifaire intrasectorielle doit être segmentée. Comparons Paris avec Marseille ou Lyon. Par ailleurs, trop de soins sans justification scientifique sont remboursés par l’assurance maladie, par exemple les cures thermales pour le diabète, mais la liste serait très longue. Certaines disparités en matière de prix du médicament ou de pratiques médicales doivent aussi être corrigées sur une base rationnelle.
Les Français en réaffirmant leur attachement au système hospitalier français, constatent déjà que les soins délivrés à l’hôpital public se dégradent et ils déplorent la raréfaction du personnel soignant. L’assiette des ressources de la sécurité sociale devrait être élargie si l’on veut préserver notre système social fondé sur la solidarité : c’est la préconisation exprimée notamment par Philippe Séguin en 2009 à l’occasion de la présentation du dernier rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale.
Nous sommes à la croisée des chemins : l’un mène au délabrement progressif du service hospitalier public. C’est notre devoir d’en esquisser un autre.
André Grimaldi, Bernard Granger