1ᵉʳ septembre : refuser un biosimilaire fait perdre le tiers payant et coûte la différence de prix

Vingt euros à sortir au comptoir au lieu de zéro, puis deux euros qui ne reviendront jamais : c’est ce que coûte un refus de substitution en pharmacie depuis le 1ᵉʳ septembre 2026, sur le seul exemple chiffré publié par l’administration. La règle est inscrite à l’article L. 162-16-7 du code de la sécurité sociale, dont la version applicable depuis cette date étend aux médicaments hybrides et aux biosimilaires un mécanisme qui ne visait jusqu’ici que les génériques.

Le mot décisif est « avance ». Refuser la substitution ne supprime pas votre remboursement : cela supprime la dispense d’avance de frais. Vous payez la boîte entière, vous récupérez ensuite la part de l’Assurance maladie, et vous perdez au passage l’écart entre le prix de la spécialité de référence et celui du biosimilaire, sur lequel le remboursement est désormais calculé. Le reste à charge réel se joue donc à deux endroits : votre trésorerie le jour de la délivrance, et votre décompte quelques jours plus tard.

Générique, hybride, biosimilaire : trois familles, une même règle au comptoir

Trois catégories, un seul dispositif. Le « tiers payant contre génériques » fonctionne depuis des années dans les officines françaises : accepter le générique proposé conditionne la dispense d’avance de frais. Depuis le 1ᵉʳ septembre 2026, deux familles supplémentaires de médicaments entrent dans ce cadre.

Un médicament hybride contient la même substance active que la spécialité de référence, mais il s’en écarte par la forme, le dosage ou la voie d’administration. Là où le générique est une copie strictement équivalente, l’hybride est un proche parent. La boîte remise au comptoir peut donc ne pas ressembler à la précédente sans qu’il s’agisse d’une erreur : c’est précisément pourquoi la réglementation impose au pharmacien deux gestes, vous dire qu’il délivre une spécialité hybride, et inscrire sur l’ordonnance le nom de ce qu’il a effectivement délivré.

Un biosimilaire relève d’une autre logique. Les médicaments biologiques sont produits à partir d’organismes vivants, ce qui interdit la copie à l’identique : un biosimilaire est un médicament très proche de son biologique de référence, commercialisé après l’expiration du brevet, et autorisé par l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) ou par l’Agence européenne des médicaments. Onze groupes de ce type sont aujourd’hui substituables en officine. Un biosimilaire n’est pas un médicament au rabais : il a franchi la même porte d’autorisation que la spécialité de référence.

Le prix que vous avancez si vous refusez la substitution

Ce que le texte dit exactement tient dans une subordination. L’article L. 162-16-7 du code de la sécurité sociale énonce que « la dispense d’avance de frais totale ou partielle […] est subordonnée à l’acceptation par ces assurés ou bénéficiaires de la délivrance d’un médicament générique, hybride ou biologique similaire ». Le verbe porte toute la mesure : le texte ne rend pas la substitution obligatoire, il en fait la condition d’un avantage. Vous conservez le droit de refuser. Ce que vous perdez, c’est le droit de ne pas payer tout de suite.

En pratique, le pharmacien facture le prix affiché de la boîte, vous le réglez intégralement, et le remboursement arrive après. Sur une boîte à 20 €, vous sortez 20 €. Sur un traitement biologique dont la boîte coûte beaucoup plus, vous sortez ce montant-là, en une fois, le jour de la délivrance.

Le texte désigne deux publics : les assurés, et les bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1, la C2S, à qui la dispense d’avance de frais est habituellement acquise sans démarche. Pour eux, la perte dépasse le désagrément de trésorerie : elle porte sur la totalité du prix, dans des foyers dont le niveau de ressources ouvre précisément droit à cette protection. Une confusion coûte cher ici. Perdre le tiers payant n’est pas perdre le remboursement.

La base de remboursement bascule sur le prix du biosimilaire

La seconde conséquence ne figure pas dans le code : elle est décrite par service-public.fr, qui a publié le 29 juillet 2026 une présentation du nouveau dispositif. Après un refus, le remboursement n’est plus calculé sur le prix de la spécialité de référence que vous avez payée, mais sur le prix du biosimilaire ou de l’hybride le plus cher du groupe.

Un mot sur la base de remboursement, qui commande tout le calcul : c’est le tarif de référence retenu par l’Assurance maladie pour appliquer son taux. Elle ne rembourse jamais un pourcentage de ce que vous avez payé, mais un pourcentage de cette base. Tant que les deux montants coïncident, la distinction reste invisible. Elle cesse de l’être dès que le prix payé dépasse la base.

Le calcul part du prix du médicament que vous avez refusé, et non de celui que vous avez emporté. Dans l’autre sens, il ne dit rien : aucune ligne de votre décompte ne viendra compenser l’écart, parce que cet écart n’entre dans aucune assiette. L’exemple officiel chiffre l’opération sans ambiguïté : une spécialité de référence à 20 €, un hybride à 18 €, un remboursement calculé sur 18 €, et 2 € définitivement à votre charge.

Deux euros sur vingt, c’est un dixième du prix. Cette proportion ne dépend pas du niveau des tarifs, mais du seul écart entre la référence et son concurrent le plus cher du groupe.

Ce point appelle une réserve. Le plafonnement de la base au prix du biosimilaire le plus cher est décrit par service-public.fr ; il ne se lit pas mot pour mot dans l’article du code, qui traite de la dispense d’avance de frais et non des modalités de calcul. C’est l’administration qui l’énonce, pas la loi.

Taux, ticket modérateur et franchise : le calcul ligne à ligne

Quatre taux existent, appliqués selon le service médical rendu du médicament : 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % de la base de remboursement. Le complément porte un nom, le ticket modérateur : c’est la part de la base que l’Assurance maladie ne prend pas en charge et qui revient au patient ou à sa complémentaire santé.

L’exemple de calcul publié par service-public.fr sur sa fiche « Remboursement des médicaments », vérifiée le 13 mars 2026, se lit ainsi : une boîte à 20 € remboursée à 65 % ouvre droit à 13 €, dont on retire 1 € de franchise médicale ; le versement effectif s’élève à 12 €.

La franchise est le poste que personne ne voit passer. Elle s’élève à 1 € par boîte de médicament, dans la limite de 50 € par an et par personne, et elle n’est pas réclamée au comptoir : elle est retenue sur un remboursement, celui-ci ou un autre. D’où l’impression tenace d’un compte qui ne tombe pas juste — vous avez payé 20 €, vous attendez 13 €, il en arrive 12.

Ce mécanisme est indépendant du tiers payant. Même lorsque la dispense d’avance de frais s’applique intégralement, les participations forfaitaires et les franchises médicales restent à votre charge. Le tiers payant déplace le moment où l’argent sort de votre poche ; il ne supprime aucune ligne du calcul.

Sur une boîte à 20 €, cette franchise représente 5 % du prix. Sur un traitement coûteux, elle devient marginale — l’avance, elle, ne l’est jamais.

La complémentaire santé s’arrête à la base de remboursement

Une garantie « 100 % base de remboursement » ne signifie pas remboursement intégral. Elle signifie que la complémentaire prend en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire ce qui reste de la base après intervention de l’Assurance maladie. Ce qui se situe au-delà de la base — l’écart de prix, dans le cas d’un refus de substitution — n’entre pas dans cette garantie.

Reprenons l’exemple officiel. La référence coûte 20 €, la base retenue tombe à 18 €. Un contrat exprimé en pourcentage de la base couvre au mieux ces 18 €, jamais les 20 € réglés au comptoir. Les 2 € d’écart n’appartiennent à aucune assiette : ni celle de l’Assurance maladie, ni celle de votre contrat.

Aucune complémentaire standard n’absorbe cet écart.

C’est la même mécanique que celle qui produit un reste à charge sur un dépassement d’honoraires ou sur le remboursement d’une opération de la cataracte : un pourcentage suppose toujours une base, et toute la question est de savoir sur quoi il s’applique. C’est aussi ce qui sépare deux contrats au moment de choisir sa complémentaire santé, où un « 100 % » et un « 200 % » se rapportent au même tarif de référence, jamais au prix payé. Le raisonnement vaut enfin pour la prise en charge en affection de longue durée : une couverture à 100 % au titre d’une ALD porte sur la base de remboursement des soins liés à l’affection, pas sur la somme sortie de votre poche.

Le reste à charge en euros, sur l’exemple officiel

Le seul exemple chiffré publié — 20 € pour la référence, 18 € pour l’hybride — ne précise pas le taux applicable. En retenant 65 %, le taux le plus courant pour un médicament remboursable, la décomposition se reconstitue ligne à ligne. Les montants du tableau ci-dessous ne sont pas un tarif officiel : ce sont les 20 €/18 € de service-public.fr passés au taux de 65 % et à la franchise de 1 € par boîte.

Vous avancez 20 €, vous récupérez 10,70 €, il vous reste 9,30 € : 6,30 € de ticket modérateur qu’une complémentaire peut couvrir, 2 € d’écart qu’elle ne couvrira pas, et 1 € de franchise. Sur la même boîte acceptée en biosimilaire, vous n’auriez rien avancé du tout.

L’ordre de grandeur compte davantage que ces montants. Vingt euros au comptoir, presque tout le monde peut les avancer. Les onze groupes biologiques concernés couvrent des traitements de fond — un anti-TNF contre une maladie inflammatoire chronique, une érythropoïétine contre une anémie — dont le prix d’une boîte n’a pas d’ordre de grandeur commun avec celui d’un médicament courant. Aucune source tarifaire n’ayant été vérifiée pour ces spécialités, cet article n’en avance aucun prix ; ce qui est structurel se dit sans chiffre : l’avance porte sur la totalité du prix de la boîte, l’écart de base n’en est qu’une fraction. L’exemple officiel décrit fidèlement le mécanisme et sous-estime l’enjeu.

Les situations où le tiers payant reste acquis

La condition ne joue pas partout. Le code écarte lui-même deux configurations. La première vise les groupes génériques soumis au tarif forfaitaire de responsabilité, un mode de fixation dans lequel la base de remboursement est déjà commune à tout le groupe : le refus ne déplace alors aucune assiette, et la dispense d’avance de frais reste acquise. La seconde vise les groupes où il existe un générique, un hybride ou un biosimilaire dont le prix est supérieur ou égal à celui de la spécialité de référence — une substitution sans économie, qu’il n’y aurait pas de sens à conditionner.

S’ajoutent les situations médicales prévues aux articles L. 5125-23 et L. 5125-23-2 du code de la santé publique. C’est là qu’intervient la mention par laquelle le prescripteur exclut le remplacement : lorsqu’elle figure sur l’ordonnance et qu’elle est justifiée par la situation médicale du patient, le pharmacien ne peut pas substituer, et l’absence de substitution ne coûte rien.

Cette mention n’appartient pas au patient. C’est une décision médicale motivée, et le registre de l’ANSM en délimite étroitement les cas pour les hybrides : l’enfant de moins de six ans, lorsqu’aucun hybride du groupe n’existe sous une forme adaptée à son âge, ou une contre-indication formelle et documentée à un excipient à effet notoire — un composant non actif dont la présence impose une information particulière dans la notice — présent dans tous les hybrides du groupe et absent de la spécialité de référence. Dans les deux cas, la mention portée sur l’ordonnance doit être expresse et justifiée.

Pour un hybride, deux motifs, pas un de plus.

Le levier existe donc, mais il n’est pas entre vos mains et il ne s’actionne pas pour une raison financière : il répond à une situation clinique que seul le prescripteur constate.

Onze groupes biologiques et un registre d’hybrides : qui est réellement concerné

Le périmètre est plus étroit que la mesure ne le laisse imaginer. Côté biologiques, la liste qui fait foi est l’annexe de l’arrêté du 20 février 2025, modifié en dernier lieu par l’arrêté du 10 avril 2026, dans sa version consolidée au 15 avril 2026. Elle compte onze groupes : filgrastim (référence Neupogen), pegfilgrastim (Neulasta), ranibizumab (Lucentis), tériparatide (Forsteo), étanercept (Enbrel), adalimumab (Humira), énoxaparine (Lovenox), follitropine alfa (Gonal-F), époétine (Eprex), aflibercept (Eylea) et ustékinumab (Stelara).

Onze groupes, ce n’est pas l’ensemble des biosimilaires disponibles en France. Une seconde liste existe, tenue par l’ANSM, qui recense les groupes biologiques similaires identifiés : elle est plus large, et un médicament peut y figurer sans être pour autant substituable en officine. Le dénosumab l’illustre : la presse professionnelle a relevé son ajout à la liste de référence de l’ANSM au printemps 2026, alors qu’il ne figure pas à l’annexe de l’arrêté. Au comptoir, il n’est donc pas substituable. Seule l’annexe de l’arrêté ouvre la substitution au comptoir, et c’est à elle que renvoie le dispositif du tiers payant. Beaucoup de traitements biologiques prescrits aujourd’hui restent hors du champ.

Côté hybrides, le périmètre est celui du registre des groupes hybrides tenu par l’ANSM au titre de l’article L. 5121-10 du code de la santé publique, dont la base réglementaire est le décret n° 2019-1192 du 19 novembre 2019. Sa dernière mise à jour publiée date du 4 août 2026. Combien de groupes y figurent au total ? La page du registre ne publie aucun total : il faudrait ouvrir un à un les fichiers téléchargeables de l’ANSM pour l’établir, et ce nombre ne se lit nulle part en clair.

La substitution d’un biosimilaire s’accompagne enfin d’obligations que l’arrêté inscrit lui-même : le pharmacien informe le patient au moment de la dispensation, reporte sur l’ordonnance le nom et le numéro de lot de la spécialité délivrée, en informe le prescripteur, et assure la continuité du même médicament lors des dispensations suivantes — vous ne passez donc pas d’un biosimilaire à l’autre au fil des renouvellements.

Avancer les frais puis se faire rembourser : la démarche

Un refus ne vous prive d’aucun droit : il vous fait changer de circuit. À la place d’une transmission directe entre la pharmacie et votre caisse, vous réglez la totalité, vous repartez avec le justificatif de délivrance, et l’Assurance maladie rembourse ensuite selon le circuit ordinaire. Le délai est celui d’un remboursement classique, pas celui d’une procédure exceptionnelle.

Ce n’est plus l’officine qui porte l’avance. C’est vous, entre le jour de la délivrance et le jour du virement.

Le décompte de remboursement est le seul endroit où l’écart devient visible. On y lit la base retenue — 18 € et non 20 € dans l’exemple officiel —, le taux appliqué, et la franchise déduite. Rapprocher ce décompte du ticket de caisse est la seule façon de mesurer ce qu’un refus a réellement coûté, une fois la mutuelle passée.

Si la somme à avancer pose une difficulté réelle, elle se signale au pharmacien ou au prescripteur avant la délivrance. Reporter ou espacer un traitement pour cette raison n’en est pas une solution : cette décision appartient au médecin.

Les points que le texte laisse inchangés

L’extension aux groupes hybrides et biologiques similaires vient de l’article 87 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, la loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025. Trois dates cohabitent, et une seule vous concerne : la loi est promulguée le 30 décembre 2025, la version modifiée de l’article L. 162-16-7 est en vigueur depuis le 1ᵉʳ septembre 2026, et c’est à compter de cette dernière date que la question se pose au comptoir, sur les ordonnances présentées en pharmacie.

Pour le reste, rien ne bouge. Le texte ne rend pas la substitution obligatoire : vous pouvez toujours la refuser, à vos frais. Il ne modifie pas le prix des médicaments. Il ne touche à aucun taux de remboursement : 100 %, 65 %, 30 % et 15 % de la base restent ce qu’ils étaient. Il ne retire à personne le bénéfice d’une prise en charge, ni le remboursement lui-même.

Ce qui change tient en deux points : le moment où vous payez, et l’assiette sur laquelle on vous rembourse.

L’essentiel à retenir

• Depuis le 1ᵉʳ septembre 2026, refuser un générique, un hybride ou un biosimilaire proposé en pharmacie fait perdre la dispense d’avance de frais : vous payez la boîte entière au comptoir.
• Le remboursement, lui, est maintenu. Selon service-public.fr, il est alors calculé sur le prix du biosimilaire ou de l’hybride le plus cher du groupe, et non sur celui de la spécialité de référence — une modalité que le code de la sécurité sociale n’énonce pas lui-même.
• Sur l’exemple officiel, une référence à 20 € face à un hybride à 18 € laisse 2 € définitivement à votre charge, qu’aucune garantie exprimée en pourcentage de la base ne couvre.
• La condition ne s’applique ni aux groupes sous tarif forfaitaire de responsabilité, ni lorsque le substitut coûte autant ou plus que la référence, ni dans les situations médicales prévues par le code de la santé publique.
• Onze groupes biologiques sont substituables en officine, plus les hybrides inscrits au registre de l’ANSM : la mesure ne concerne qu’une fraction des ordonnances.

Questions fréquentes

Si je refuse le biosimilaire, est-ce que je perds mon remboursement ?

Non. Vous perdez la dispense d’avance de frais, pas le remboursement. Vous réglez la totalité du prix à la pharmacie, puis l’Assurance maladie vous rembourse selon le circuit ordinaire, à son taux habituel. Seule l’assiette du calcul change : elle est ramenée au prix du biosimilaire ou de l’hybride le plus cher du groupe.

Les bénéficiaires de la C2S sont-ils concernés ?

Oui, le code les vise nommément aux côtés des assurés. Les bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé de l’article L. 861-1 disposent d’ordinaire d’une dispense d’avance de frais intégrale ; en cas de refus de substitution sans motif médical, cette dispense tombe comme pour les autres. L’avance porte alors sur la totalité du prix de la boîte.

Puis-je demander à mon médecin d’exclure la substitution pour garder le tiers payant ?

La mention excluant le remplacement n’est pas un arrangement administratif : c’est une décision médicale que le prescripteur motive par la situation du patient. Pour un médicament hybride, le registre de l’ANSM la réserve à deux cas, l’enfant de moins de six ans et la contre-indication documentée à un excipient à effet notoire. Une raison financière n’en fait pas partie.

Ma complémentaire santé rembourse-t-elle les 2 € d’écart ?

Dans un contrat standard, non. Une garantie exprimée en pourcentage de la base de remboursement couvre le ticket modérateur, c’est-à-dire la part de la base non prise en charge par l’Assurance maladie. L’écart entre le prix de la référence payée et la base retenue se situe au-delà de cette base : il n’entre dans l’assiette d’aucun des deux payeurs.

Pourquoi le remboursement reçu est-il inférieur à mon calcul ?

La franchise médicale explique le plus souvent l’écart. Elle s’élève à 1 € par boîte de médicament, dans la limite de 50 € par an et par personne, et n’est jamais réclamée au comptoir : elle est retenue sur un versement de l’Assurance maladie. Sur l’exemple officiel d’une boîte à 20 € remboursée à 65 %, les 13 € dus deviennent ainsi 12 € versés.

Tous les biosimilaires sont-ils substituables en pharmacie ?

Non. Seuls les groupes inscrits à l’annexe de l’arrêté du 20 février 2025, dans sa version consolidée au 15 avril 2026, le sont : onze groupes, du filgrastim à l’ustékinumab. La liste des groupes biologiques similaires tenue par l’ANSM est plus large, mais y figurer ne rend pas un médicament substituable en officine. Les hybrides relèvent d’un registre distinct, tenu lui aussi par l’ANSM et mis à jour au 4 août 2026.