Tabac ou surpoids : la recomposition des décès coronariens américains depuis 1990

La mortalité coronarienne américaine attribuable au tabac a reculé d’un tiers depuis 1990, pendant que celle rattachée à un excès de poids augmentait de plus de moitié. Ni l’une ni l’autre n’arrive pourtant en tête du classement : en 2023, aux États-Unis, ce sont la pression artérielle systolique élevée, les risques alimentaires et le LDL-cholestérol élevé qui portent les parts les plus lourdes. Le tableau vient d’une analyse du Global Burden of Disease Study 2023 mise en ligne le 15 juillet 2026 par JAMA Cardiology.

Pendant ces trente-trois ans, la mortalité coronarienne américaine s’est effondrée : −58,7 % pour le taux standardisé sur l’âge. Cette baisse porte sur la fréquence des décès à structure d’âge constante, pas sur le décompte, et 473 000 Américains sont tout de même morts d’une cardiopathie ischémique en 2023. Deux mouvements coexistent donc, et ils ne se contredisent pas : une mortalité qui recule, et une répartition des causes qui se recompose au profit des facteurs métaboliques.

Taux ou décompte : deux chiffres américains qui ne disent pas la même chose

Le taux de mortalité par cardiopathie ischémique — l’atteinte des artères qui irriguent le cœur, dont l’infarctus est la forme aiguë — a reculé de 58,7 % aux États-Unis entre 1990 et 2023, dans une fourchette d’incertitude allant de 56,8 % à 61,0 %. Ce taux est dit standardisé sur l’âge : il mesure la fréquence des décès dans une population dont la pyramide des âges est maintenue fixe, pour que le vieillissement du pays n’écrase pas la comparaison entre les deux dates.

La nuance décide de tout ce qu’on peut tirer du chiffre. Un taux qui perd près de six dixièmes ne signifie pas que le nombre de morts a été divisé par plus de deux : la population américaine a grandi et vieilli en trente-trois ans, et le décompte brut suit sa propre courbe. En 2023, 473 000 Américains sont morts d’une cardiopathie ischémique, dans une fourchette allant de 414 000 à 510 000. La maladie reste massive pendant que sa fréquence s’effondre.

Le recul se poursuit sur la période récente, mais moins vite. Entre 2010 et 2023, le taux standardisé a baissé de 19,0 % chez les hommes américains (15,0 à 22,9) et de 24,5 % chez les femmes américaines (20,3 à 29,7). Environ un cinquième en treize ans, contre près de six dixièmes sur l’ensemble de la série : la pente s’aplatit.

Ces valeurs sont issues d’une analyse systématique du Global Burden of Disease Study 2023 consacrée aux États-Unis, signée par Catherine P. Benziger, Gregory A. Roth et les collaborateurs du consortium GBD 2023 US IHD. Elle couvre la période 1990-2023 par âge, par sexe et par État américain, et évalue douze facteurs de risque métaboliques, comportementaux et environnementaux. Le traitement des données s’est étalé d’octobre 2024 à décembre 2025.

Rien de tout cela n’est un comptage direct. Le Global Burden of Disease combine les registres d’état civil, une modélisation d’ensemble pour les taux de décès, une méta-régression bayésienne pour estimer l’exposition de la population à chaque facteur, et des courbes de risque relatif établies selon le cadre dit « Burden of Proof ». Chaque valeur publiée est une estimation encadrée par un intervalle d’incertitude, et révisée à chaque millésime du programme.

Tension, alimentation, LDL : le trio qui pèse le plus lourd aux États-Unis

88,7 % des décès coronariens américains de 2023 sont rattachés à au moins un des douze facteurs retenus, dans une fourchette de 83,4 % à 92,5 %. Sur cent décès, près de quatre-vingt-neuf. C’est le résultat que la publication met en avant, et c’est aussi celui qui se déforme le plus vite en circulant.

La rubrique « Conclusion and relevance » du résumé retient la formulation suivante : « 88,7 % des décès par cardiopathie ischémique étaient attribuables à des facteurs de risque modifiables aux États-Unis en 2023, la pression artérielle systolique élevée, les risques alimentaires et le LDL-cholestérol élevé en étant les principaux contributeurs. » Traduit : attribuables à, et non causés par. Le verbe porte tout le statut du résultat.

« Modifiable » au sens statistique n’est pas « évitable » au sens médical. Le calcul suppose que l’exposition de toute la population américaine aurait été ramenée à un optimum théorique — une tension idéale, une alimentation idéale, un LDL idéal, chez tout le monde et pendant toute la vie. Aucune politique de santé publique n’obtient cela. Ces 88,7 % mesurent une marge théorique, pas un stock de morts qu’on aurait pu épargner.

La hiérarchie de 2023 place la pression artérielle systolique élevée en tête, avec 47,2 % des décès coronariens américains, devant les risques alimentaires et le LDL-cholestérol élevé. Vous pouvez rapprocher cette première ligne de ce qu’on sait des facteurs de risque de l’hypertension artérielle : c’est le facteur le plus lourd du tableau américain, et l’un des plus accessibles à la mesure.

Les fourchettes de la troisième colonne font partie des chiffres, et elles ne se valent pas. La part alimentaire s’écrit 38,6 %, mais elle s’étend en réalité de 17,2 % à 56,8 % : un facteur trois entre les deux bornes, parce que l’alimentation d’une population s’estime beaucoup moins finement qu’une tension mesurée en consultation. La part de la pression artérielle, elle, tient dans un intervalle bien plus resserré. Toutes les lignes que vous lisez ici ne pèsent pas le même poids de preuve.

Le tabac s’efface, le poids et la glycémie montent : la bascule depuis 1990

Le classement de 2023 dit ce qui pèse ; la série depuis 1990 dit ce qui bouge, et les deux ne désignent pas les mêmes facteurs. Les deux plus fortes hausses de charge attribuable sur trente-trois ans aux États-Unis concernent deux facteurs : l’indice de masse corporelle élevé, +54,5 % (41,8 à 66,3), et la glycémie à jeun élevée, +38,8 % (11,5 à 81,1). Pour les autres facteurs, le résumé indique que l’exposition de la population n’a pas augmenté de façon significative.

Ce « +54,5 % » est la variation d’une part, pas une part. Ce qui a augmenté de moitié, c’est le poids relatif de l’excès de masse corporelle dans la charge attribuable totale — pas le nombre de morts, pas le risque d’une personne donnée, et surtout pas la dangerosité d’un kilo supplémentaire. Lu comme « l’obésité tue 55 % de plus », ce chiffre vous fait croire ce que la publication n’écrit nulle part.

Le mécanisme de cette hausse mérite d’être posé dans le bon ordre. L’exposition de la population américaine à ces deux facteurs a augmenté ; à courbe de risque inchangée, une part plus grande des décès leur revient mécaniquement. Le chiffre se lit dans ce sens : plus de personnes concernées, donc une part attribuable plus lourde. Il ne se lit pas dans l’autre, où il signifierait que le poids ou la glycémie sont devenus plus nocifs qu’en 1990.

À l’autre bout du tableau, ce qui recule recule fort. La mortalité coronarienne américaine attribuable au tabagisme a baissé de 33,3 % (23,6 à 41,7) et celle attribuable aux particules fines de 74,9 % (46,7 à 88,8) — la plus forte variation de toute la série. Ces deux baisses ont un point commun : elles viennent de leviers collectifs. Fiscalité du tabac, interdiction de fumer dans les lieux publics, normes d’émission des véhicules et des installations industrielles. Sur la pollution de l’air, aucun individu n’agit seul.

Une lecture reste à écarter, et c’est la plus tentante. Si la mortalité coronarienne américaine attribuable au tabac a reculé d’un tiers, c’est parce que la proportion de fumeurs a baissé, pas parce que la cigarette aurait perdu de sa nocivité. La courbe de risque relatif d’un fumeur n’a pas bougé entre 1990 et 2023 ; seul le nombre de personnes exposées a changé. Fumer n’est pas devenu moins dangereux.

Une dernière précaution s’impose sur le ralentissement décrit plus haut. La publication documente une recomposition des parts attribuables, pas les causes du freinage de la baisse. Rien n’y démontre que l’excès de poids et l’hyperglycémie expliquent l’aplatissement de la pente américaine. On peut noter que les leviers changent de nature — les mesures de prix et de réglementation produisent des effets rapides et généraux, les facteurs métaboliques relèvent de prises en charge longues et individuelles — mais c’est une piste, pas un résultat de l’étude.

Part attribuable ou risque personnel : la comparaison qui ne tient pas

Additionnez les trois premières lignes du tableau américain : 47,2 + 38,6 + 28,5 = 114,3. Trois facteurs dépassent 100 % à eux seuls, alors que les douze réunis n’atteignent que 88,7 %. L’arithmétique n’est pas fautive : ces pourcentages ne sont pas faits pour être additionnés.

Un même décès est compté dans plusieurs facteurs à la fois. Un excès de masse corporelle agit en partie par la pression artérielle, par le LDL-cholestérol et par la glycémie, qui figurent chacun sur leur propre ligne. Le décès d’une personne cumulant ces situations entre dans quatre comptages différents. D’où des parts qui se recouvrent largement, et un total général inférieur à la somme de ses composantes.

La nature même du calcul est souvent mal comprise. Une part attribuable est une opération de population : elle estime combien de décès n’auraient pas eu lieu à l’échelle du pays si l’exposition au facteur avait été ramenée à un niveau théorique minimal. Elle répartit un excès de risque sur des millions de personnes. Elle ne désigne personne.

Lire « 47,2 % des décès coronariens américains sont attribuables à la pression artérielle » ne signifie donc pas que votre tension explique 47 % de votre risque personnel. Le pourcentage ne descend pas à l’échelle d’un individu, et il ne dit rien du poids respectif des facteurs chez un patient précis. Ce que dit un bilan de risque individuel relève d’un autre exercice, fondé sur votre âge, vos antécédents et vos mesures — et il se fait avec un médecin, pas avec un tableau de mortalité nationale.

Ce que ce travail déplace n’est pas une conduite, c’est une vigilance de population. Les deux facteurs qui montent le plus aux États-Unis sont précisément ceux qu’on repère par une prise de sang et une mesure du tour de taille, jamais par une déclaration spontanée en consultation. Personne n’annonce sa glycémie à jeun comme il annonce son tabagisme. Comprendre ce que mesure l’IMC, et ce qu’il ne mesure pas, aide à situer ce que le tableau américain range sous « indice de masse corporelle élevé » : une variable de population, calculée à partir du poids et de la taille, qui ne distingue ni la répartition des graisses ni la masse musculaire.

Ce tableau ne remplace aucun bilan et ne justifie aucune décision seul

Aucun des chiffres présentés ici ne permet de modifier un traitement, d’en arrêter un ou d’en démarrer un. Un traitement antihypertenseur, un hypolipémiant ou un traitement du diabète ne se change jamais sans l’avis du médecin qui l’a prescrit. Une douleur thoracique qui serre ou qui irradie vers le bras ou la mâchoire, un essoufflement inhabituel à l’effort, un malaise avec sueurs : ces signes imposent d’appeler le 15 sans attendre. Les quatre facteurs de risque de l’infarctus relèvent, eux, d’une consultation programmée avec le médecin traitant.

France ou États-Unis : deux profils à mettre en regard, jamais à soustraire

La question que ce classement américain laisse ouverte est celle du transfert. Il n’existe pas ici de calcul GBD français équivalent, publié dans les mêmes termes et pour la même année, qui permettrait de mettre deux séries de pourcentages en regard. Comparer les profils reste possible ; comparer les parts attribuables ligne à ligne ne l’est pas.

Les repères français viennent d’ailleurs, principalement du bulletin épidémiologique hebdomadaire hors-série publié par Santé publique France le 4 mars 2025. En 2021, 31 391 personnes sont mortes d’une cardiopathie ischémique en France, soit 4,8 % de l’ensemble des décès. En 2022, 242 227 adultes ont été hospitalisés au moins une fois pour cette raison, soit 452 hospitalisations pour 100 000 personnes-années — 673,6 chez les hommes contre 251,7 chez les femmes. Environ 2,98 millions de personnes vivent avec une cardiopathie ischémique, 5,6 % de la population adulte.

Le profil des patients français hospitalisés éclaire mieux la question du transfert que n’importe quelle comparaison de pourcentages. Parmi eux, 77,5 % ont une hypertension, 60,9 % une dyslipidémie, 32,5 % un diabète, 27,2 % un tabagisme et 15,0 % une obésité.

Encore faut-il savoir ce que vous comparez : ces pourcentages français comptent des patients porteurs d’un facteur, alors que les pourcentages américains estiment une part de décès attribuable. Deux mesures différentes, qu’on peut ranger côte à côte mais jamais soustraire l’une de l’autre. La hiérarchie ressemble à celle du tableau américain par le haut — tension et lipides d’abord — et s’en écarte par le bas : l’obésité y est deux fois moins fréquente que le diabète. Le classement américain ne se transpose pas ligne à ligne.

L’évolution du poids en France est documentée par l’étude Obépi-Roche menée par la Ligue contre l’obésité et publiée en 2023. Elle repose sur une enquête déclarative en ligne conduite en septembre et octobre 2020 auprès de 9 598 adultes, ce qui la rend probablement conservatrice : le poids déclaré est en général inférieur au poids mesuré. Selon ce recueil, 17,0 % des adultes français étaient en situation d’obésité en 2020 contre 8,5 % en 1997, et 47,3 % en surpoids ou en obésité, dont 2 % avec un indice de masse corporelle supérieur ou égal à 40. La prévalence de l’obésité a donc doublé en vingt-trois ans, alors que celle du surpoids seul est restée à peu près stable autour de 30 %.

Le poids de la maladie coronarienne n’est pas non plus réparti uniformément sur le territoire. Les taux d’hospitalisation varient du simple au double selon les départements : plus de 600 pour 100 000 dans la Meuse, le Haut-Rhin, les Vosges et la Haute-Marne, moins de 300 en Vendée et en Haute-Savoie. Le gradient social est du même ordre : le rapport d’incidence atteint 1,35 entre les communes les plus défavorisées et les moins défavorisées. Santé publique France relève par ailleurs une hausse des hospitalisations chez les femmes de moins de 65 ans depuis une quinzaine d’années, un signal à suivre plus qu’un résultat consolidé.

Ce gradient a une conséquence directe sur la lecture du basculement américain. Une charge qui se déplace vers des facteurs métaboliques déplace aussi les inégalités : la fiscalité du tabac et les normes d’émission touchent tout le monde en même temps, alors qu’un suivi du diabète ou une prise en charge du poids dépend de l’accès aux soins, du temps disponible et du reste à charge. Les déterminants du risque cardiovasculaire liés au mode de vie ne se répartissent pas également dans la population française.

Les zones d’ombre du modèle GBD et ce qui les lèverait

La mise en regard s’arrête là où s’arrête l’accès aux données. Le texte intégral de la publication n’est pas librement consultable : seul le résumé structuré l’est. Cette limite a des effets concrets sur ce qu’on peut écrire ici. Les parts attribuables en valeur absolue pour l’indice de masse corporelle et la glycémie à jeun en 2023 n’y figurent pas — d’où les cases vides du tableau plus haut. Elles existent dans l’article complet ; elles ne sont simplement pas vérifiables en accès ouvert.

Même limite pour la dimension géographique. L’analyse descend à l’échelle de chaque État américain, ce qui est l’un de ses apports revendiqués, mais aucune valeur par État n’est lisible hors du texte payant. Impossible donc de dire ici si l’écart entre États s’est creusé ou resserré depuis 1990. Il faudrait pour cela l’accès aux tableaux complets, ou la fiche correspondante de l’Institute for Health Metrics and Evaluation, producteur des estimations, qui renvoyait une erreur d’accès au moment de la vérification.

Une précaution vaut pour toute comparaison entre millésimes du programme. Le Global Burden of Disease est un modèle révisé à chaque édition : il comble les données manquantes par méta-régression et redistribue les décès mal codés selon des règles qui évoluent. Un chiffre GBD 2023 n’est donc pas comparable tel quel à un chiffre GBD 2021 portant sur la même année. Une différence entre deux publications peut n’être qu’une révision de méthode.

Reste la question de la date, souvent brouillée par la circulation d’un sujet. Le résultat scientifique est daté du 15 juillet 2026, date de mise en ligne dans JAMA Cardiology. Une brève de la rédaction du JAMA, parue le 31 juillet 2026 dans le numéro daté d’août (JAMA 2026 ;336(8) :634), l’a fait recirculer fin août 2026. C’est une reprise, pas la source : la date du fait reste celle de la publication primaire.

L’essentiel à retenir

• Le taux de mortalité coronarienne américain, standardisé sur l’âge, a reculé de 58,7 % entre 1990 et 2023. Le nombre de décès, lui, atteint encore 473 000 pour la seule année 2023.
• En 2023, la pression artérielle systolique élevée (47,2 %), les risques alimentaires (38,6 %) et le LDL-cholestérol élevé (28,5 %) restent les trois premières parts attribuables aux États-Unis. La part alimentaire est la moins précise des trois : sa fourchette d’incertitude va de 17,2 % à 56,8 %.
• Les deux plus fortes hausses de charge attribuable depuis 1990 concernent deux facteurs : l’indice de masse corporelle élevé (+54,5 %) et la glycémie à jeun élevée (+38,8 %). Ce qui monte le plus n’est pas ce qui pèse le plus.
• La mortalité coronarienne américaine attribuable au tabac a reculé d’un tiers depuis 1990 parce que moins d’Américains fument, pas parce que fumer serait moins nocif.
• 88,7 % des décès coronariens américains sont rattachés à au moins un facteur modifiable. Modifiable au sens statistique ne veut pas dire évitable au sens médical.
• Ces parts sont des calculs de population : elles ne se transposent ni à un individu ni, telles quelles, à la France, dont le profil de risque diffère.

Questions fréquentes

L’obésité est-elle devenue la première cause de décès coronarien aux États-Unis ?

Non. Dans les estimations du Global Burden of Disease 2023, les trois premières parts attribuables aux décès coronariens américains de 2023 restent la pression artérielle systolique élevée (47,2 %), les risques alimentaires (38,6 %) et le LDL-cholestérol élevé (28,5 %). L’indice de masse corporelle élevé est le facteur dont la charge a le plus augmenté depuis 1990, ce qui est une autre question. Ce qui progresse le plus vite n’est pas ce qui pèse le plus lourd. La part alimentaire est aussi la moins précise des trois : sa fourchette d’incertitude s’étend de 17,2 % à 56,8 %.

Que signifie exactement « +54,5 % » pour l’indice de masse corporelle ?

C’est la hausse relative, depuis 1990, de la charge de décès coronariens américains attribuable à un indice de masse corporelle élevé, avec une fourchette de 41,8 % à 66,3 %. Il s’agit de la variation d’une part, pas d’une part elle-même, et encore moins d’un nombre de morts supplémentaires. Cette hausse traduit une exposition plus répandue dans la population américaine, à dangerosité inchangée pour un niveau de poids donné.

Le tabac est-il devenu moins dangereux pour le cœur ?

Non. La mortalité coronarienne américaine attribuable au tabagisme a baissé de 33,3 % depuis 1990 parce que la proportion de fumeurs a diminué, pas parce que la cigarette serait moins nocive. Le risque associé au fait de fumer, mesuré par les courbes de risque relatif du modèle, n’a pas changé. Une part qui recule dans un classement collectif ne dit rien du risque encouru par une personne qui fume aujourd’hui.

Ces 88,7 % veulent-ils dire que neuf décès sur dix étaient évitables ?

Non. Le chiffre signifie que 88,7 % des décès coronariens américains de 2023 sont rattachés à au moins un des douze facteurs étudiés, dans une fourchette de 83,4 % à 92,5 %. Le calcul suppose une exposition ramenée à un optimum théorique dans toute la population, ce qu’aucune politique de santé n’atteint. C’est une marge maximale théorique, pas un nombre de décès qui auraient pu être empêchés.

Ces chiffres américains valent-ils pour la France ?

Ils ne se transposent pas ligne à ligne, et aucun calcul français équivalent n’a été publié dans les mêmes termes. Les repères disponibles viennent de Santé publique France : 31 391 décès par cardiopathie ischémique en 2021, soit 4,8 % de tous les décès, et un profil de patients hospitalisés où l’hypertension (77,5 %) et la dyslipidémie (60,9 %) dominent, devant le diabète (32,5 %), le tabagisme (27,2 %) et l’obésité (15,0 %). Le haut du classement se ressemble, le bas beaucoup moins. Si vous cherchez à vous situer, ce sont ces repères français qui parlent de vous.

Peut-on déduire son risque personnel de ces pourcentages ?

Non, et c’est la limite principale de ce type de résultat. Une part attribuable estime combien de décès n’auraient pas eu lieu à l’échelle d’un pays entier si l’exposition avait été minimale ; elle ne décompose le risque d’aucune personne en particulier. Votre risque cardiovasculaire s’évalue en consultation, à partir de votre âge, de vos antécédents, de votre tension, de votre bilan lipidique et de votre glycémie.