Digoxine et insuffisance cardiaque : ce que l'essai DECISION démontre

Un médicament du cœur autorisé en France depuis 1988 et vendu quelques centimes le comprimé est revenu au premier plan de la discussion cardiologique. Le 10 mai 2026, au congrès Heart Failure de la Société européenne de cardiologie, à Barcelone, les investigateurs du centre hospitalier universitaire de Groningue (UMC Groningen) ont présenté les résultats de DECISION, un essai randomisé mené chez 1 001 patients insuffisants cardiaques, publiés le même jour dans la revue Nature Medicine. Le résultat tient en une phrase : la digoxine à faible dose, ajoutée au traitement habituel, n’a pas fait la preuve qu’elle réduisait le total des aggravations et des décès cardiovasculaires, l’objectif que l’essai s’était fixé avant de commencer.

Cela ne signifie pas que rien n’a été observé, ni que le sujet est clos. Cet article explique ce que DECISION a mesuré et sur qui, ce que la digoxine réduit réellement et à quel niveau de preuve, ce que la mortalité montre — et ne montre pas —, pourquoi l’interruption du traitement s’est révélée le résultat le plus directement utile de l’essai, et ce que ce médicament coûte aujourd’hui en pharmacie une fois le remboursement appliqué.

La digoxine, un vieux médicament du cœur revenu dans la discussion

La digoxine appartient à la famille des glycosides digitaliques, des substances issues de la digitale employées en cardiologie de longue date. En France, la spécialité DIGOXINE NATIVELLE 0,25 mg comprimé, dont le titulaire est le laboratoire Teofarma, dispose d’une autorisation de mise sur le marché depuis le 5 décembre 1988. Elle figure sur la liste I des substances vénéneuses, c’est-à-dire parmi les médicaments dont la délivrance exige une ordonnance et dont le renouvellement est encadré.

Deux indications figurent à cette autorisation : le traitement de l’insuffisance cardiaque et le ralentissement du rythme dans les troubles supraventriculaires, ces troubles du rythme qui prennent naissance au-dessus des ventricules. Ce second usage est celui que détaille l’article consacré aux arythmies cardiaques. Son service médical rendu a été jugé important par la Haute Autorité de santé dans un avis du 16 février 2011, et la molécule appartient à un groupe générique.

Autrement dit, rien de ce qui a été présenté en mai 2026 ne crée en France une indication nouvelle ni un droit nouveau : la digoxine y est déjà autorisée dans l’insuffisance cardiaque depuis près de quarante ans. Ce qui se discute est sa place, celle d’un éventuel traitement d’appoint, décidée patient par patient. Le communiqué de l’UMC Groningen avance que 15 % des patients insuffisants cardiaques en prendraient aujourd’hui, et précise que l’essai a été financé à hauteur de 3 millions d’euros par la fondation néerlandaise Hartstichting.

L’essai DECISION : qui a été inclus, avec quel traitement, pendant combien de temps

DECISION est un essai randomisé en double aveugle contre placebo. Randomisé signifie que l’attribution du médicament ou du comprimé inactif a été tirée au sort ; en double aveugle, ni le participant ni l’équipe soignante ne savaient qui recevait quoi. C’est le format de preuve le plus solide dont dispose la médecine pour établir qu’un traitement agit.

Mille un adultes ont été inclus dans 43 centres néerlandais, sous la direction du cardiologue Dirk Jan van Veldhuisen. Tous souffraient d’une insuffisance cardiaque chronique symptomatique avec une fraction d’éjection du ventricule gauche inférieure ou égale à 50 %. Cette fraction d’éjection mesure la part du sang contenu dans le ventricule gauche qui en est expulsée à chaque contraction : plus elle est basse, plus la pompe cardiaque est affaiblie. Les participants avaient en moyenne 72 à 73 ans selon les sources, 28 % étaient des femmes et 29 % présentaient une fibrillation auriculaire. Le suivi médian a duré 36,5 mois, soit environ trois ans.

Ce critère d’inclusion trace une frontière nette. DECISION ne dit rien de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, la forme dans laquelle la pompe se contracte normalement mais se remplit mal, et qui est fréquente chez les personnes très âgées. Le résultat ne se transpose pas davantage aux troubles du rythme isolés.

Un point est décisif pour lire ce qui suit : la digoxine n’a remplacé aucun traitement. Elle a été ajoutée au traitement de fond recommandé de l’insuffisance cardiaque, que les participants des deux groupes continuaient de recevoir. L’essai ne compare donc pas la digoxine aux traitements modernes ; il teste ce qu’elle apporte en plus d’eux. Enfin, la dose n’était pas uniforme : elle était ajustée pour atteindre une concentration sanguine comprise entre 0,5 et 0,9 nanogramme par millilitre, une cible délibérément basse.

Le résultat principal : ce que l’essai n’a pas démontré

Un essai clinique désigne, avant de commencer, un critère de jugement principal : l’événement que l’on comptera pour dire si le traitement fonctionne. Ce choix est enregistré à l’avance et fait office de juge unique. Tout ce que l’on observe par ailleurs est exploratoire — intéressant, générateur d’hypothèses, mais incapable à lui seul d’établir une efficacité.

Dans DECISION, ce critère principal réunissait le total des épisodes d’aggravation de l’insuffisance cardiaque et des décès d’origine cardiovasculaire, épisodes répétés compris. Le décompte final donne 15,7 événements pour 100 patient-années sous digoxine contre 19,3 sous placebo. Un patient-année correspond à un patient suivi pendant un an : compter de cette façon permet de comparer des groupes dont les participants n’ont pas tous été suivis aussi longtemps. En nombres bruts, 131 patients ont connu au moins un événement pour 238 événements au total dans le groupe digoxine, contre 152 patients et 291 événements sous placebo.

Traduit en rapport de risque, cet écart donne 0,81, avec un intervalle de confiance à 95 % allant de 0,61 à 1,07 et une valeur de p de 0,133. Un p supérieur au seuil usuel de 0,05 signe un résultat non significatif : la différence observée reste compatible avec le seul jeu du hasard. DECISION n’a donc pas atteint son objectif, et c’est la conclusion formelle de l’essai, quoi qu’aient montré les analyses menées ensuite.

D’où vient la baisse d’un quart : deux calculs à ne pas confondre

Depuis mai 2026, un ordre de grandeur revient à propos de ces travaux : une réduction d’environ un quart des épisodes d’aggravation. Ce chiffre existe bien. Il ne désigne pas le critère principal de DECISION, et il provient de deux calculs distincts qu’il faut tenir séparés.

Premier calcul. Dans DECISION pris isolément, quand on isole les épisodes d’aggravation de l’insuffisance cardiaque du reste du critère principal, c’est-à-dire en laissant de côté les décès cardiovasculaires, le rapport de risque est de 0,76 — soit 24 % de moins — avec un intervalle de confiance de 0,54 à 1,05. Cet intervalle franchit la valeur 1 : le résultat n’est pas statistiquement établi, et il s’agit d’une analyse secondaire.

Second calcul. Dans la méta-analyse de 9 013 patients présentée au même congrès, la survenue d’un premier épisode d’aggravation est réduite avec un rapport de risque de 0,75 — soit 25 % de moins — dans un intervalle de 0,69 à 0,81, avec un p inférieur à 0,001. Là, le résultat est statistiquement significatif.

Ce que les publications établissent exactement est donc le suivant : une baisse d’environ un quart des épisodes d’aggravation, significative à l’échelle de l’ensemble des essais réunis, non significative dans DECISION seul. Les deux énoncés portent sur la même famille d’événements, mais pas sur le même niveau de preuve, et le chiffre ne devient solide que rapporté à la méta-analyse.

Une précision de vocabulaire s’impose au passage : un « épisode d’aggravation » n’est pas strictement synonyme d’hospitalisation. Dans la sous-étude d’arrêt de DECISION, par exemple, les événements comptés comprenaient des hospitalisations et des visites urgentes. La catégorie est plus large que le seul séjour hospitalier.

Comment lire un pourcentage de risque et un intervalle de confiance

Un rapport de risque de 0,81 se lit ainsi : dans le groupe traité, le risque estimé vaut 81 % de celui du groupe placebo, soit 19 % de moins. Mais ce nombre n’est qu’une estimation ponctuelle, la valeur la plus vraisemblable au vu des données recueillies. L’intervalle de confiance à 95 % décrit, lui, l’étendue des valeurs qui restent compatibles avec ces mêmes données : de 0,61 à 1,07, c’est-à-dire d’une baisse de 39 % à une hausse de 7 %.

Tant que cet intervalle contient la valeur 1, qui signifie « aucune différence entre les deux groupes », l’hypothèse d’une absence totale d’effet n’est pas écartée. C’est exactement ce qui rend le résultat principal de DECISION non concluant. Attention toutefois au sens de cette phrase : elle ne prouve pas que le médicament est inutile, puisque les mêmes données restent aussi compatibles avec un bénéfice appréciable. Un essai qui ne conclut pas n’est pas un essai négatif.

Deuxième réflexe utile : ramener le pourcentage à des nombres réels. L’écart entre 15,7 et 19,3 événements pour 100 patient-années représente environ 3,6 événements de moins pour 100 patients suivis pendant un an. La formulation en pourcentage et la formulation en nombres décrivent le même écart, mais la seconde dit quelle place il occupe dans la vie réelle. Cette lecture vaut pour toute publication scientifique, y compris pour ce que dit l’étude JACC sur l’alimentation et le cœur.

Troisième repère : la largeur de l’intervalle renseigne sur la précision de la mesure. Un intervalle étroit, comme celui de 0,69 à 0,81 obtenu dans la méta-analyse, repose sur un grand nombre d’événements et cerne l’effet de près. Un intervalle très large signale à l’inverse un résultat fragile, fondé sur peu de cas, dont l’ampleur exacte reste inconnue.

Ce que la méta-analyse de 9 013 patients ajoute, et ce qu’elle ne règle pas

Une méta-analyse ne produit aucune donnée nouvelle : elle regroupe statistiquement les résultats d’essais déjà réalisés afin d’obtenir une puissance de calcul qu’aucun d’eux n’avait isolément. Celle-ci, dirigée par le cardiologue Kevin Damman et publiée dans le JAMA, réunit DECISION, l’essai allemand DIGIT-HF et l’essai historique DIG, soit 9 013 patients d’un âge moyen pondéré de 64,5 ans (écart-type 11,2), dont 22 % de femmes.

Sur le critère combinant décès cardiovasculaire et premier épisode d’aggravation, le rapport de risque s’établit à 0,85, dans un intervalle de 0,80 à 0,90 et avec un p inférieur à 0,001. Sur le premier épisode d’aggravation considéré seul, il tombe à 0,75, dans un intervalle de 0,69 à 0,81, avec la même significativité. Les auteurs en tirent une conclusion mesurée : les glycosides digitaliques « peuvent être utilisés comme traitement médical additionnel pour réduire les événements d’aggravation de l’insuffisance cardiaque ». Le verbe et l’adjectif portent toute la portée de la phrase : une possibilité, et un traitement ajouté aux autres.

Ce que l’opération fait gagner est visible : neuf fois plus de patients, et un effet qui sort enfin du bruit statistique. Ce qu’elle fait perdre l’est moins. Additionner des essais n’équivaut pas à conduire un grand essai. DIG a été mené à une époque où les traitements de l’insuffisance cardiaque n’étaient pas ceux d’aujourd’hui, et l’âge moyen de l’ensemble, 64,5 ans, est nettement inférieur à celui des participants de DECISION. Le résultat commun décrit donc une population composite, qui n’existe telle quelle dans aucun des trois essais.

Mortalité : le point sur lequel les chiffres sont clairs

Sur la survie, les données ne laissent guère de place à l’ambiguïté, et elles vont dans le sens de l’absence d’effet. Dans DECISION, la mortalité cardiovasculaire affiche un rapport de risque de 0,93, avec un intervalle allant de 0,69 à 1,26. Centré près de 1 et large, il ne permet de conclure ni à un bénéfice ni à un risque.

La méta-analyse, plus puissante, resserre l’estimation et confirme ce constat : mortalité cardiovasculaire à 0,99, dans un intervalle de 0,92 à 1,07 et avec un p de 0,81 ; mortalité toutes causes à 0,97, dans un intervalle de 0,90 à 1,04 et avec un p de 0,41. Leur étroitesse est ici l’information principale : elle exclut, en l’état des essais disponibles, un bénéfice de survie important.

Réduire des épisodes d’aggravation et prolonger la vie sont donc deux choses distinctes, et seule la première est en discussion ici. C’est la limite à garder en tête chaque fois que ce dossier réapparaît : rien, dans les publications de 2026, ne permet d’écrire que la digoxine fait vivre plus longtemps les patients insuffisants cardiaques.

Pourquoi éviter une hospitalisation compte, même sans gain de survie

Un critère qualifié de secondaire dans un protocole de recherche peut désigner un événement majeur dans une vie. Les données françaises le montrent. Selon le Bulletin épidémiologique hebdomadaire de Santé publique France publié le 4 mars 2025, 181 178 adultes ont été hospitalisés en France pour un épisode aigu d’insuffisance cardiaque en 2022, soit 339,3 pour 100 000 habitants, avec une durée moyenne de séjour de 10,6 jours.

Ce qui suit ce séjour pèse plus encore : 10,2 % de ces patients meurent à l’hôpital, 12,4 % dans les 30 jours, 26,5 % à six mois et 34,0 % dans l’année, et 17,3 % sont réhospitalisés dans les six mois. Une hospitalisation pour insuffisance cardiaque aiguë n’est donc pas un incident de parcours : elle signale une bascule, avec une dizaine de jours d’hôpital en moyenne et un pronostic durablement engagé.

C’est ce qui donne sa valeur propre à un traitement capable de réduire le nombre de ces épisodes, même sans allonger la durée de vie. Encore faut-il que la réduction soit établie, et sur la population concernée : ce sont les deux conditions qui font l’objet de la discussion actuelle. Sur le versant de la prévention, d’autres leviers relèvent du mode de vie, détaillés dans l’article consacré à la quantité d’activité physique qui protège le cœur.

Arrêter la digoxine : ce que montre la sous-étude de l’European Heart Journal

C’est le résultat le plus directement utile de DECISION, et il porte sur un geste qu’un patient peut décider seul : cesser de prendre son comprimé. À la fin de l’essai, les investigateurs ont organisé un arrêt en aveugle du traitement chez 587 participants — 288 qui recevaient la digoxine, 299 le placebo — après une durée médiane de traitement de 36,5 mois, avec six semaines de suivi et une visite en présentiel. Ni les patients ni les soignants ne savaient ce qui était interrompu. Ces travaux ont été publiés dans l’European Heart Journal.

Pendant ces six semaines, 14 événements sont survenus chez ceux qui arrêtaient la digoxine — 12 hospitalisations et 2 visites urgentes — contre 2 chez ceux qui arrêtaient le placebo, soit 42,8 contre 5,9 événements pour 100 patient-années. Le risque relatif atteint 7,37, avec un intervalle de confiance de 1,56 à 34,88 et un p de 0,012 ; l’interaction avec la période d’arrêt est elle aussi significative, avec un p de 0,036.

Les mesures physiologiques vont dans le même sens. Après l’arrêt, la fréquence cardiaque augmente, la pression artérielle systolique baisse et le NT-proBNP s’élève. Ce dernier est un marqueur sanguin de la souffrance du muscle cardiaque, dont la hausse traduit une mise sous tension du cœur. Les auteurs concluent que l’interruption de la digoxine après un traitement prolongé s’accompagne d’une détérioration clinique chez ces patients.

La prudence reste de mise sur l’ampleur du phénomène : un intervalle qui s’étend de 1,56 à 34,88 décrit un signal réel, non attribuable au hasard, mais très imprécis, puisqu’il repose sur 14 événements contre 2. Ce qui est solide ici, c’est la direction, pas le facteur sept. La conséquence pratique, elle, ne dépend pas de la précision du chiffre : l’arrêt d’une digoxine prise de longue date n’a rien d’anodin et relève d’une décision médicale.

Ce que la digoxine impose comme surveillance

La digoxine a une marge thérapeutique étroite : l’écart est faible entre la quantité qui agit et celle qui devient toxique. C’est la raison pour laquelle DECISION n’a pas administré une dose uniforme, mais ajusté les prises jusqu’à obtenir une concentration sanguine de 0,5 à 0,9 nanogramme par millilitre. Le dosage sanguin fait partie intégrante du traitement ; ce n’est pas une précaution facultative.

Aucune posologie ne peut être indiquée ici, et ce n’est pas une formule de prudence : la dose se règle patient par patient, au vu des dosages sanguins successifs, et elle relève du prescripteur. Dans DECISION, la référence n’était d’ailleurs pas une quantité identique pour tous, mais cette cible de concentration, atteinte par ajustements.

Sur la tolérance, les investigateurs décrivent la digoxine à faible dose comme sûre et bien tolérée dans ces conditions de surveillance. Ils signalent toutefois un point qui mérite d’être retenu : le nombre d’arrêts du médicament de l’étude a été relativement élevé, dans le groupe digoxine comme dans le groupe placebo, ce qui a réduit la puissance statistique de l’essai. Cette perte de puissance fait partie des raisons pour lesquelles le critère principal n’a pas atteint la significativité. À titre de remarque générale, qui n’est pas formulée par les investigateurs : un comprimé supplémentaire assorti d’une surveillance biologique n’est pas simple à maintenir pendant trois ans, y compris dans le cadre encadré d’un essai.

Ce que cela représente en France : combien de patients, quel prix, quel remboursement

L’insuffisance cardiaque concernait 1 376 692 adultes en France en 2022, soit 2,6 % de la population adulte, selon Santé publique France. C’est une maladie très majoritairement gériatrique : l’âge moyen des personnes hospitalisées pour un épisode aigu est de 80,4 ans — 83,3 ans pour les femmes, 77,7 ans pour les hommes — et 49,1 % de ces patients sont des femmes.

Cet écart d’âge n’est pas anecdotique. Les participants de DECISION avaient 72 à 73 ans en moyenne, et l’ensemble de la méta-analyse 64,5 ans : les patients français hospitalisés sont sensiblement plus âgés que ceux chez qui l’effet a été mesuré, et les femmes y représentent 49,1 % des hospitalisés, contre 28 % des participants de DECISION et 22 % de ceux de la méta-analyse. Un résultat obtenu dans une population donnée ne se transpose pas automatiquement à une autre.

Côté prix, la base de données publique des médicaments indique, au 3 août 2026, pour une boîte de 30 comprimés de DIGOXINE NATIVELLE 0,25 mg : 1,97 € pour le médicament, auxquels s’ajoutent 1,02 € d’honoraire de dispensation du pharmacien, soit 2,99 € au total. Rapporté à l’unité, le prix du médicament seul, honoraire de dispensation non compris, représente environ 6,6 centimes d’euro par comprimé.

Le taux de remboursement est de 65 %. Ce taux s’applique à la base de remboursement du médicament, et non au total payé au comptoir : l’honoraire de dispensation obéit à ses propres règles, et le ticket modérateur, c’est-à-dire la part non prise en charge par l’Assurance maladie, est en général couvert par la complémentaire santé. Le reste à charge réel n’est donc pas mécaniquement 35 % du prix affiché. Le mécanisme est détaillé dans l’article consacré au remboursement des médicaments.

Reste que le prix ne dit rien du bénéfice. Le communiqué de l’UMC Groningen met en avant un coût inférieur à 10 centimes par jour ; ce chiffre est néerlandais et ne correspond pas à un relevé français, le seul prix vérifié en France étant celui indiqué ci-dessus. À ce niveau de coût, la dépense ne peut de toute façon pas suffire à justifier une prescription : la question reste celle de l’indication et du bénéfice démontré. Dirk Jan van Veldhuisen, qui a dirigé l’essai, formule d’ailleurs sa position en termes bornés dans le communiqué de la Société européenne de cardiologie : « Les glycosides digitaliques à faible dose semblent constituer une option thérapeutique supplémentaire efficace, bon marché, sûre et simple d’emploi. » Le mot « supplémentaire » indique le statut revendiqué, celui d’un appoint ajouté au traitement de fond. C’est la lecture des investigateurs, et elle ne se confond pas avec le résultat de l’essai sur son critère principal.

DECISION seul ou méta-analyse : ce qui est établi, résultat par résultat

L’essentiel à retenir

• DECISION, essai randomisé chez 1 001 patients publié le 10 mai 2026, n’a pas atteint son critère principal : rapport de risque de 0,81, intervalle de 0,61 à 1,07, p de 0,133.
• La réduction d’environ un quart des épisodes d’aggravation est significative dans la méta-analyse de 9 013 patients (0,75 ; 0,69-0,81), pas dans DECISION pris isolément.
• Aucun effet sur la mortalité, ni cardiovasculaire ni toutes causes, avec des intervalles suffisamment étroits pour exclure un bénéfice de survie important.
• Arrêter une digoxine prise de longue date s’est accompagné d’un excès net d’événements en six semaines : cette décision appartient au médecin.
• En France, rien ne change sur le plan réglementaire : la digoxine est autorisée dans l’insuffisance cardiaque depuis 1988 et remboursée à 65 % de sa base de remboursement, pour environ 6,6 centimes le comprimé hors honoraire de dispensation.

Questions fréquentes sur la digoxine et l’essai DECISION

La digoxine est-elle efficace dans l’insuffisance cardiaque ?

L’essai DECISION, mené chez 1 001 patients aux Pays-Bas et publié le 10 mai 2026, n’a pas atteint son critère principal : la digoxine à faible dose n’a pas réduit de façon statistiquement significative le total des aggravations et des décès cardiovasculaires. La méta-analyse de 9 013 patients publiée dans le JAMA montre en revanche une réduction significative des épisodes d’aggravation. La digoxine y est toujours un traitement ajouté au traitement de fond, jamais un substitut.

D’où vient la baisse de 25 % dont il est question ?

Elle porte sur les seuls épisodes d’aggravation de l’insuffisance cardiaque, et non sur le critère principal de l’essai. Dans DECISION pris isolément, le rapport de risque est de 0,76 avec un intervalle de 0,54 à 1,05, donc non significatif. C’est la méta-analyse regroupant DECISION, DIGIT-HF et DIG qui atteint la significativité, avec 0,75 dans un intervalle de 0,69 à 0,81.

La digoxine réduit-elle la mortalité ?

Non, aucun bénéfice de survie n’est démontré. Dans DECISION, la mortalité cardiovasculaire affiche un rapport de risque de 0,93 (intervalle de 0,69 à 1,26). Dans la méta-analyse, elle est de 0,99 (0,92 à 1,07) et la mortalité toutes causes de 0,97 (0,90 à 1,04). Ces intervalles étroits excluent un bénéfice de survie important.

Quels patients ont été étudiés dans DECISION ?

Des adultes en insuffisance cardiaque chronique symptomatique, avec une fraction d’éjection du ventricule gauche inférieure ou égale à 50 %, âgés en moyenne de 72 à 73 ans, dont 28 % de femmes et 29 % en fibrillation auriculaire. L’essai ne concerne donc pas l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, ni les troubles du rythme isolés.

Peut-on arrêter la digoxine sans risque ?

La sous-étude publiée dans l’European Heart Journal montre l’inverse : chez 587 participants suivis six semaines après un arrêt en aveugle, 14 événements sont survenus dans le groupe qui interrompait la digoxine contre 2 dans le groupe placebo, avec une hausse de la fréquence cardiaque, une baisse de la pression systolique et une élévation du NT-proBNP. Toute modification d’un traitement du cœur relève du médecin qui l’a prescrit.

Combien coûte la digoxine et comment est-elle remboursée en France ?

Selon la base de données publique des médicaments au 3 août 2026, une boîte de 30 comprimés de DIGOXINE NATIVELLE 0,25 mg coûte 1,97 € auxquels s’ajoute 1,02 € d’honoraire de dispensation, soit 2,99 € au total. Le médicament seul revient ainsi à environ 6,6 centimes par comprimé, honoraire non compris. Le taux de remboursement est de 65 %, appliqué à la base de remboursement du médicament ; le ticket modérateur est le plus souvent pris en charge par la complémentaire santé.